Le Dogme et le Factuel en Proctologie Revue narrative critique de la Maladie Hémorroïdaire, Fissure anale, Fistule anale et la Maladie Pilonidale

Abstract

Introduction : La proctologie bénigne a longtemps été dominée par des dogmes chirurgicaux privilégiant l'éradication anatomique au détriment de la fonction et de la qualité de vie. L'avènement de la médecine fondée sur les preuves et l'essor des technologies mini-invasives ont profondément remis en question ces paradigmes, imposant une transition conceptuelle vers l'épargne tissulaire et la préservation sphinctérienne.
Objectif : Cet article propose une analyse critique et actualisée de l'évolution des stratégies thérapeutiques pour quatre pathologies proctologiques majeures : la maladie hémorroïdaire, la fissure anale, la fistule anale et la maladie pilonidale, en confrontant les dogmes historiques aux données factuelles contemporaines.
Matériel et Méthodes : Revue narrative critique conduite selon les recommandations SANRA, à partir d'une recherche bibliographique exhaustive menée sur PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science, Cochrane Library et EMBASE (1er janvier 1990 – 30 avril 2026), complétée par les articles historiques fondateurs et les recommandations des sociétés savantes internationales (ASCRS, ESCP, SNFCP, SICCR, WSES, ECCO). Les essais contrôlés randomisés, méta-analyses, revues systématiques, cohortes prospectives multicentriques et guidelines officiels, publiés en anglais, français, italien, allemand ou turc, ont été inclus selon des critères stricts d'éligibilité.
Résultats : Pour la maladie hémorroïdaire, l'hégémonie de l'hémorroïdectomie de Milligan-Morgan cède progressivement la place à une approche graduée intégrant les techniques d'épargne tissulaire (Laser hémorroïdoplastie, HAL-RAR, Hémorroïdopexie agrafée, Radiofréquence), Concernant la fissure anale, la sphinctérotomie latérale interne associée ou pas à la fissurectomie, longtemps considérée comme le gold standard, est désormais discutée en raison du risque non négligeable d'incontinence, notamment chez la femme, au profit de traitements médicaux de première ligne (Toxine botulinique, Dérivés nitrés, Inhibiteurs calciques) et au traitement conservateur par laser (Sphinctérolyse). Pour la fistule anale, la fistulotomie radicale recule devant les techniques d'épargne sphinctérienne (LIFT, VAAFT, FiLaC, lambeaux d'avancement, thérapie cellulaire et le traitement par radiofréquence), particulièrement pour les fistules complexes. Enfin, dans la maladie pilonidale, l'excision large avec cicatrisation dirigée, longtemps considérée comme incontournable, est aujourd'hui supplantée par les techniques asymétriques (Bascom, Karydakis) et mini-invasives (EPSiT, SiLaC, Pit-picking, Phénolisation et la Radiofréquence).
Conclusion : La proctologie moderne s'oriente résolument vers une médecine personnalisée, graduée et fonctionnelle, où la préservation tissulaire et sphinctérienne devient un impératif au même titre que l'efficacité thérapeutique.